Name Vorname
  Strasse Haus.-Nr.
  PLZ Ort
  Telefon Fahrzeugtyp

3-türig
5-türig
Limousine
Combi
Coupé
Cabrio
Fensterbus

  Vers. Nehmer?
  Fahrzeug
  Hersteller
  EZ Kennzeichen
  Fahrgestell.Nr. km Stand
  Schlüssel.Nr.
/
Scheibe
  Vers.Gesellschaft
  Vers.Scheinnummer
  Versicherung
  Selbstbet.
  Tönung Farbkeil